Dr. Weltner János: rejtély, ki vezérelte az egészségügyben zajló folyamatokat 2010 óta

Folyt-e egészségügyi kormányzás az utóbbi 13 évben? 

Kifejezetten egészségügyi kormányzásról nagyon nehéz lenne beszélni, hiszen ahhoz szükség lett volna egy Egészségügyi Minisztériumra, ami viszont nincsen. Ezt tükrözi az alábbi táblázat is.

Látható, hogy 2010 óta az egészségügy – együtt az oktatásüggyel, szociális ügyekkel, kultúrával – salátaminisztériumok részévé vált, hasonlóan a gyanútlan szemlélők életét nehezítő salátatörvényekhez. Az egészségügyi kormányzás a közszféra kormányzásának a keretén belül zajlott, és ez jelenik meg abban a változássorozatban, ami a közszférának a különböző szolgálati jogviszonyba való átterelésével jellemezhető. Magyarán a hajdanán szabadfoglalkozású orvosok és a hajdanán nagy önállósággal dolgozó pedagógusok egy olyan szolgálati törvényrendszer alanyai, ahol az állam sokkal kifejezettebben és határozottabban tud beleszólni a munkájukba, mint ahogy évszázadok alatt kialakult. 

Mi volt ennek a célja?  

Jóindulattal azt lehet mondani, hogy így biztosítható az egyenlő hozzáférés a tudáshoz, az egészségügyhöz, a jogszolgáltatáshoz, és ez akkor biztosítható, ha egységes vezérlőelv irányítja. Más nézőpont szerint az, hogy ezeket a területeket közvetlenebbül rendeljék alá a kormányzati politikai céloknak. 

Melyek ezek a politikai célok?

Ami a politikai célok közül nyilvánvaló – kizárólag az egészségüggyel kapcsolatosan –, hogy egyre olcsóbbá tegyék a közpénzből fizetett egészségügyet. Részben önmagában, annak érdekében, hogy a munkaerő ára Magyarországon a lehető legalacsonyabb legyen, hiszen az egészségügyi járulék és az ezekből fizetendő, fenntartandó egészségügyi ellátórendszer jelentős hatással van a gazdasági versenyképességre. Talán félt a kormány, hogy az egészségügyi kiadások a GDP-vel valamilyen arányban növekszenek, és ennek nyomán elveszítjük azokat a termelőüzemeket, amelyek azért települtek Magyarországra, mert nálunk olcsóbb a munkaerő, és mert sok területen van kiképzett munkaerő. Az mindegy, hogy ez járulék-, vagy adóbefizetésekből táplálkozik, de inkább csökkenteni igyekeztek. Ezt mutatja, hogy az eddig ismert költségvetési tervek szerint a GDP arányos kiadás 2024-re még alacsonyabb lesz. Nevezetesen a központi forrásokból fakadó egészségügyi költségvetés – az állami kiadások összege – a GDP 3,6 százalékára csökken, miközben az európai átlag ennél jóval magasabb. 

Hogyan mutatkozik meg az egészségügyi kormányzás a jogalkotásban?

Átnézve az egészségüggyel kapcsolatos jogszabályokat, azok döntő többsége valami régi jogszabálynak a módosítását, kiegészítését, aktualizálását jelenti. Azaz rendszerszinten jelentős törvényalkotási munkát igénylő változás tulajdonképpen nem történt. Kivételként talán az alapellátási ügyeleti rendszer átalakítása említhető. 

Ki vezérelte ezeket a folyamatokat? 

Ez nem látható. A rendeletek jó része kormányrendelet, és azt lehet mondani, hogy alapvetően a kormány és a miniszterelnök határozza meg ezeknek a jogszabályoknak a célját és irányát. Miközben a kidolgozásban nyilván egy jelentős szakértői csapat vesz részt, követve a politikai megrendeléseket, hogy milyen célra, és milyen területen alkossanak, írjanak, fogalmazzanak jogszabályokat. Ami ezen a téren jelentős – talán a legdurvább – hiány, ami a ’90-es évek elején az egészségügyi reform egyik lényege volt: a finanszírozási rendszer megváltoztatása. Annak egyrészt az volt a célja, hogy megfelelő teljesítményre ösztönözzön, a kapacitások megfelelő kihasználására, költséghatékonyságra, másrészt, hogy árán finanszírozza az egészségügyet. Vagyis ne legyen olyan eljárás, amit azért érdemes elvégezni, mert jól fizetik, és ne legyen olyan, amit nem érdemes elvégezni az alulfinanszírozás miatt. Ez a reform nagyjából ’94-re érett be, és meg is valósult. Csakhogy ezt a rendszert folyamatosan kellett volna karbantartani. Ez volt az az idő, amikor a szolgálatból szolgáltatás lett. A két koncepció között jelentős különbség az árkarbantartás. Ugyanúgy, mint egy zöldségesboltban: ha a nagybani piacon 20-ért veszem a sárgarépát, azt nem adhatom a vevőnek 15-ért, hanem a 20-at még meg kell fejelni a rezsiköltségekkel. Ezzel szemben az egészségügyben elmaradt a folyamatos árfigyelés, kosárfigyelés, és a rendszeres évenkénti árkarbantartás, noha jogszabály hozta létre azt a struktúrát, amivel ezt a karbantartást rendszeresen végezni kellett volna. 

Mi lett ennek a következménye?

Az, amit naponta tapasztalunk: a tevékenységek többsége árán alul finanszírozott. Ráadásul az államosítás – vagyis, hogy az önkormányzatoktól elvették a kórházakat – azzal is járt, hogy az önkormányzati forrásokat sem kapják többé az intézmények. Hiszen az önkormányzat nem fizethet olyasmiért, ami nem az övé, és nem az ő felelőssége. Ez pár évvel ezelőtt körülbelül 100 milliárdos tétel volt. A beszerzési költségek növekedése viszont egyrészt a hazai infláció, és az energia-áremelkedések miatt, másrészt a forint/euró kedvezőtlen változása miatt jelentősen megdrágította a működést. Ez önmagában is magyarázza, hogy a kórházi spórolások és teljesítménycsökkenés ellenére, folyamatosan növekszik az adósságállomány. Miután pedig az utóbbi években ennek mértéke egyre növekedett, a kormánynak azért be kellett volna látnia, nem azzal kellene ezt a kérdést kezelni, hogy év végén megpróbálja legalább részben kiegyenlíteni a szállítók felé felhalmozódott adósságot. Ehelyett a gondos állami finanszírozásnak hála, olyan fizetőképes kórházaknak kellene lenniük, amelyek valóban meg tudják fizetni a beszállítókat. Az egy értelmetlen és érthetetlen dolog, hogy az állami tulajdonú kórházak az alapvető dolgok beszerzése terén adósságba keverednek a beszállítókkal szemben. Akik természetesen mi mást tehetnének, minthogy ilyenkor hitelt vesznek föl, és a hitel költségeit is ráterhelik a fogyasztókra. Vagyis ez egy önsorsrontó spirállá alakul. Ennek egyetlen pozitív hatása lehet a pénzügyi kormányzat számára, hogy a kórházak az adósságállomány csökkentése érdekében már azon is spórolnak, amin nem szabadna. 

Például? 

Hotelszolgáltatások, étkezés, fertőtlenítőszerek. Bármit tudok mondani. És még egy, hogy a teljesítmény-volumen korlát, magyarul az a korlát, ami az egyes kórházak és rendelőintézetek teljesítményét korlátozza, olyan alacsonyan van megszabva, hogy a kórházak nem tehetnek mást, minthogy az ellátás helyett várólistára teszik a betegek egy részét. Ez nem csak a hivatalos központi várólistákat jelenti, hanem az előjegyzési és fogadási listákat is, azaz óriási mértékben megnőtt a várakozási idő egy-egy vizsgálatra, konzíliumra, laborra. Ez is azért van, mert a pénzszűke miatt, ezek az intézmények nem tudják ellátni a feladatukat. Kétségtelen, hogy emiatt a tehetősebbek megpróbálnak a saját zsebükből a magánegészségügyben vizsgálatot, ne adj’ isten ellátást is vásárolni maguknak, és ezzel is kisebb lesz az állami egészségügy költsége, kiadása. Egyúttal romlik a kórházak kapacitás-kihasználtsága, ami viszont a költséghatékonyságot rontja. Tehát itt több egymásba kapaszkodó spirál rontja az egészségügy állapotát. 

Tulajdonképpen milyen állapotban van most a magyar egészségügy? 

Szomorú. Egyre többen távoznak az egészségügyből, és nem a fizetés miatt – amit az orvosoknak megemeltek, az asszisztenseknek nem annyira –, hanem a szégyen miatt, hogy a beteg szemébe nézve, azt kell mondani, erre a műtétre majd fél év, ne adj’ isten egy év múlva kerül sor.  Ilyenkor vajon mit gondol a beteg magában, hogy az orvos lusta, vagy ki akar vele tolni, vagy nem teljesíti az esküjét, hogy el kell látni a beteget? Leállhatna az orvos megmagyarázni, hogy méltóztasson a belügyminiszterhez fordulni ebben a kérdésben, de az orvos nem viheti be a politikát a rendelő falai közé. Az pedig, hogy a beteg mit gondol, rá van bízva. 

Mi volt a legnagyobb bűn, amit a 13 év alatt elkövettek a magyar egészségügy ellen? 

Az, hogy a prioritási lista végére tették. Egyik intézkedés sem olyan volt, hogy célzottan és kiszemelten az egészségügy ellen irányult, hanem a rendelkezések következményei irányulnak az egészségügy ellen. 

De mégis csak voltak ennek az egészségügynek vezetői, irányítói. Némán tűrtek, vagy egyetértettek velük? 

Ezt én nem tudom helyettük megválaszolni, mindenesetre egy államtitkárnak a mozgástere egy határozott személyiségű miniszter alatt nem sok, hasonlóan ahhoz, ahogy a minisztert is kötik a kormány egészének és a miniszterelnöknek a jogosítványai. Ez megmutatkozik abban, hogy ahol módosítottak jogszabályokat, amelyeknek nem volt széles kihatásuk az egész rendszerre, ott a szakmaiság többé-kevésbé nyomon követhető, ám ott, ahol a rendszer egészének fejlesztésére lett volna szükség, oda törvények kellettek volna, de ezek nem születtek meg. Felemás döntések vannak, ami jól látható például a praxisközösségek esetén. Ha a háziorvosok hiányát úgy kívánom kezelni, hogy megosztom a feladatot egy-egy területet ellátó négy-öt háziorvos között azzal, hogy akkor egy hatodiknak a feladatát is el tudják látni, ez önmagában lehetséges. De arról már nincs szó, hogy országszerte nagyjából egyenlő legyen a háziorvosok terhelése, vagyis, hogy a betegek egyenlő mértékben férhessenek hozzá a háziorvosi szolgálathoz, hiszen a túlterhelt háziorvoshoz nehezebb eljutni, mint ahhoz, akinek kevesebb a feladata. Magyarul egy bizonyos területen meg lehet alakítani a praxisközösséget, és ezzel ott helyben meg lehet oldani, hogy mindenkinek csak-csak legyen egy háziorvosa, de lehet, hogy ebben a praxisközösségben az egy orvosra jutó terhelés nagyobb lesz, mint más praxisokban. 

Örök vita, hogy van-e orvoshiány, vagy nincs…

Az orvoshiány is egy relatív fogalom. Az orvoshiány akkor igaz, ha a szükséges ellátáshoz való hozzáférés nem felel meg az elvárhatónak. A specializáció kapcsán új szakmák alakultak, önállósodtak és ez a kompetenciák átrendezésével járt. Ez durván hangzik, de megpróbálom megmagyarázni. Ha mondjuk egy vastagbélműtétre váró beteggel foglalkozom, aki már elmúlt 70 éves, akkor ezelőtt 45 évvel megkértem a belgyógyászt a szomszédból, hogy szíveskedjen belgyógyászati szemmel is átnézni a beteget, és javaslatot tenni arra, hogy – a szike forgatásán kívül – az előkészítés és az utókezelés kapcsán mi lesz a teendő általában, milyen gyógyszerelésre, egyebekre lesz szükség. Ma már külön kell kérnem egy kardiológus, egy pulmonológus, egy endokrinológus, egy diabetológus stb. tanácsát, mert annyira specializálódtak a szakmák, hogy az egyes specialisták nem biztos, hogy mindenhez úgy értenek, hogy vállalják a javaslattétel felelősségét. Magyarán ugyanannak a problémának a kezeléséhez ma már több orvosra van szükség, mint régen. Ezért hiába mondjuk azt, hogy 1956-ban csak 12 ezer orvos volt, bezzeg most 30 ezer van, ez nem azt jelenti, hogy háromszor annyi orvos van. Mert az előbb említettek miatt nem biztos, hogy mindenre van elég orvos, miközben a specializáció nyomán jelentősen nőtt az ellátás színvonala, biztonságosabb lett az ellátás, meghosszabbodott az átlagéletkor, sokat javult egyes betegségek túlélési ideje. Nagyon sok olyan terület van, ahol ma már nem találunk kardiológust, urológust vagy szülészt. Egyes szakmák, főleg azok, amelyek a magánszférában is tudnak működni, az állami szférában már nem igazán találhatók meg, nem hozzáférhetőek a betegek számára. Ilyen értelemben tehát kevés az orvos, ha a létszámot nézem, akkor több van, mint régen, de más a feladat. 

Hogyan lehet ebből az egészből kikászálódni, ha ki lehet egyáltalán?

Úgy, hogy a prioritási listán az egészségügyet vissza kell tenni arra szintre, ami a lakosság elvárása. A lakosság az oktatást és az egészségügyet helyezi a problémalistán az első helyekre. Ha a kormány – nem szóban, hanem a valóságban – követné a lakossági elvárásokat, akkor az állami forrásokat úgy csoportosítaná át, hogy egy Magyarországon tanult, kiképzett orvosnak vagy szakdolgozónak ne kelljen Angliába, Ausztriába, Németországba, vagy bárhová mennie, annak érdekében, hogy a szakmáját kedvére művelhesse. Akkor nyilván itthon maradna, mert a kultúra, az anyanyelv, a hagyományok, a család, a barátok, azok alapvetően idekötik. Tudjuk, hogy a kormány tanácsot kért a Boston Consulting Grouptól, amit aztán titkosított. Kérhetne a kormány tanácsokat olyan szakemberektől, akik meg tudnák mondani, hogy minek örülne jobban a lakosság az egészségügyi szolgáltatások terén, és aszerint lehetne cselekedni. Valószínűleg nem azt mondanák, hogy csak így tovább. 

Egyáltalán van ennek az egészségügynek jövőképe?

Az egészségügy ugyanolyan szolgáltatás, mint minden más szolgáltatás. Az egészségügy akkor működik jól, ha úgy és azt teszi, amit a beteg elvár. Biztos, hogy nem azt várja, hogy bejön valamilyen panasszal, és az orvosnak még további tíz vizsgálatot kell elvégeztetnie ahhoz, hogy a gyógyítása megtörténjen, ámde a vizsgálatokra különböző hosszúságú ideig kell várnia, és mire az összes összejön, addigra a betegség szép csöndben romlik. 

Miért nem ez a prioritása a kormánynak?

Ez megint egy olyan kérdés, amire én nem tudom a választ. Ronda feltételezések vannak. Az egyik, hogy ez nem hoz kellő hasznot, no, nem a kormánynak, hanem a kormány klientúrájának. Egy olyan rendszerben, ahol a klientúrának jelentős befolyása van a politikusokra – és a klientúrát nem a választók összessége, hanem annak egy szűkebb csoportja jelenti –, ott a klientúra érdekei az elsők. Ha nem így lenne, hanem a lakosság érdeke lenne az első, akkor az egészségügy és az oktatásügy ennél sokkal jobb helyzetben lenne. Akkor a fővárosban egy hatalmas új egyetemi klinika épülne a 100 évesnél idősebb lerobbant klinikák helyett, és nem 100 emeletes felhőkarcoló a Rákosrendezőre.

Mit tud tenni annak érdekében a lakosság, hogy ez így legyen?

Ez egy információtechnikai kérdés. Valahogy a kormány tudomására kellene hozni, hogy mi a lakosság határozott elvárása. Ezt a papírforma szerint egy demokráciában az ember az általa választott képviselői útján teheti meg. Ha a képviselői fogadóórákon, fórumokon nem az a kérdés, hogy melyik Soros mit csinál, vagy, hogy Moszkva vagy Brüsszel, hanem az, tessék megmondani, mi van az én egészségügyi ellátásommal, akkor előbb-utóbb erre a képviselőnek válaszolnia kell, különben félő, hogy nem fogják őt megint megválasztani. Arra, hogy a lakosság elég képzett, és elég bátor-e, hogy a megfelelő kérdéseket tegye föl a megfelelő helyen, nem tudom a választ. Ez még nem derült ki, de előbb-utóbb ki fog.